Title: <Miejscowość> , <data>
Author: Dorota Kałuska
Last saved by: malgorzata_owiesniak
Company: PARP

Załącznik nr 10 do Regulaminu konkursu
 <Miejscowość> , <data>

DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA „IN BLANCO”
dla osób prawnych

Jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z Umowy o dofinansowanie projektu ....................................................... z dnia .............................................. na realizację Projektu:
		      <nr Umowy>                                                                     <data>
....................................................................................................................................................................
<tytuł Projektu>

finansowanego ze środków ..........................................................................................................
		<nazwa/numer Programu Operacyjnego, Działania, Poddziałania w ramach którego udzielane jest wsparcie>
.....................................................................................................................................................,
w załączeniu składam(-y) do dyspozycji Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości weksel własny in blanco podpisany przez osoby upoważnione do wystawiania weksli w imieniu: 
....................................................................................................................................................................
                      <pełna nazwa Beneficjenta>

z siedzibą w............................................................., który Polska Agencja Rozwoju  Przedsiębiorczości 
                                                     <miejsce siedziby>
ma prawo wypełnić w każdym czasie na kwotę przyznanego dofinansowania wraz z odsetkami 
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia przekazania środków na rachunek bankowy Beneficjenta do dnia zwrotu.
Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości ma prawo opatrzyć ten weksel datą płatności według swego uznania. 
Weksel będzie płatny w Warszawie na rachunek bankowy wskazany przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości. 

Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości zawiadomi o powyższym: ....................................................................................................................................................................
<pełna nazwa Beneficjenta>
listem poleconym wysłanym co najmniej na 7 dni przed terminem płatności na podany poniżej adres, chyba że Beneficjent powiadomi na piśmie Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości o zmianie adresu. 
Pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za doręczone.

.....................................................                                               ................................................................
   (Nazwa, adres wystawcy weksla)                                                                                           ( pieczęć jednostki,  czytelne podpisy osób
								       upoważnionych do wystawienia weksla)

Dane osób upoważnionych do wystawienia weksla:
1.	Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL:
Imiona rodziców					                                  ........................................
Miejsce urodzenia					                                              (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

2.	Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL:
Imiona rodziców					                                  ........................................
Miejsce urodzenia					                                              (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

Weksel zostanie zwrócony lub zniszczony na pisemny wniosek Beneficjenta po upływie 3 lat od dnia zakończenia realizacji Projektu w zależności od postanowień Umowy o dofinansowanie projektu, której należytego wykonania stanowi zabezpieczenie oraz wypełnieniu wszelkich zobowiązań określonych w Umowie o dofinansowanie projektu.

Z10c-PR-POIG-20_w1.1		Strona  z